1.1. Нейродермит как психосоматическое заболевание

Нейродермит (от лат. neuro – нерв и греч. d?rma – кожа) представляет собой нейроаллергическое заболевание кожи, первым и ведущим симптомом которого является зуд, видимые клинические проявления на коже развиваются позже. Нейродермит подразделяют на ограниченный и диффузный (рассеянный, разлитой).

При ограниченном Нейродермите процесс обычно локализуется на лице, задне-боковой поверхности шеи, локтевых сгибах, подколенных впадинах, внутренней поверхности бёдер, половых органах, анальной области. Очаги поражения имеют овальные очертания с нерезкими границами и незначительными явлениями воспаления. Кожа в очагах уплотнённая, рисунок её подчёркнут, видны отдельные узелковые высыпания, отрубевидного характера чешуйки, расчёсы, кровянистые корочки.

У больных диффузным нейродермитом процесс более распространён, очаги поражения синюшно-красного цвета, уплотнены, вокруг – единичные узелковые элементы. Иногда обнаруживаются сочные чешуйки и корочки – так называемая экссудативная форма нейродермита. На местах бывших высыпаний может длительно сохраняться бурая пигментация (Скрипкин Ю.А., 1967).

Нейродермит является классическим психосоматическим заболеванием, и вместе с таким заболеваниями, как бронхиальная астма, сахарный диабет, ревматоидный артрит, язвенный колит, язвенная болезнь 12-перстной кишки и эссенциальная гипертония, составляет так называемую «святую семерку» («holy seven»), к которой относят болезни, роль психологических факторов в возникновении которых считается доказанной (Менделевич, 2008). В связи с этим вначале интересно остановиться на особенностях психосоматических заболеваний как таковых, а затем перейти к анализу собственно нейродермита.

Психосоматическое направление, которое охватывает все больший круг явлений как в медицине, так и психологии становится все более популярным. Психосоматический подход позволяет рассматривать человека в единстве психической и телесной сферы. Все чаще в возникновении различных психосоматических заболеваний исследователи пытаются выявить различные психосоматические составляющие. Даже в обыденном сознании уже достаточно укоренилось представление о различных последствиях стресса. Это подтверждается популярной поговоркой, что «все болезни от нервов». Актуальность данного направления оказывается неоспоримой при упоминании данных Е. Stromgren и V. Limn, которые обнаружили, что не менее 30 % больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, имеют невротические симптомы, а 22 % лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50 % рабочего времени врача.

Психосоматическими расстройствами принято считать симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс, а также способами переработки внутриличностного конфликта (Менделевич В.Д., 2008). Здесь надо сказать, что вообще реакцией личности на стресс могут быть как невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологические проявления, так и психосоматические расстройства, проявляющихся, в первую очередь, соматическими изменениями. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. При этом первый способ (невротический) может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса; психосоматический же способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стресса.

Важно отметить, что тесная связь телесных и психических явлений может выражаться как в негативном, так и в позитивном влиянии одной сферы на другую. Эта связь обнаруживает себя наиболее отчётливо в ситуациях повышенной субъективной значимости, в состояниях чрезмерной эмоциональной «заряженности» субъекта. Независимо от знака эмоции, такая связь либо фиксирует субъективный опыт, создавая возможности оптимальной ориентации в будущем; либо снижает субъективную травматичность переживаемых ситуаций, позволяя человеку адаптироваться к ним и даже успешно преодолевать их. Возникающие при этом отклонения становятся почвой для образования болезненных симптомов.

Термин «психосоматика» впервые был применен И. Хайнротом в 1818, а в 1828 году К. Якоби впервые использовал родственное понятие «соматопсихика», но во врачебный лексикон понятие «психосоматическая медицина» было введено лишь столетие спустя.

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И.M. Сеченова, психофизиологическое учение И.П. Павлова, психосоматическая теория З.Фрейда, а также теория стресса Г.Селье. Прогресс исследований в этой области связан с именами Ф. Александера (1932), последовательно развивавшего представления о психогенезе соматической патологии в серии работ, посвященных роли психических факторов при хронических соматических заболеваниях, Ф. Данбер (1935), в одном из первых руководств по психосоматической медицине постулировавшей целостный (холистический) подход к больному как к психофизическому единству, И. Вольф – автора монографии «Стресс и болезнь» (1953) и одного из основоположников психофизического направления в психосоматической медицине.

Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической и соматической патологии принадлежит отечественным авторам. Благодаря исследованиям В.М. Бехтерева (1928), выдвинувшего концепцию соматофрении, и В.А. Гиляровского (1949), развивавшего представление о катестетических механизмах, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга, была уточнена роль патологии вегетативной нервной системы и нарушений интроцепции, лежащих в их основе. Особое внимание анализу взаимоотношений между функциональным и органическим в структуре психических расстройств при соматических заболеваниях уделяется в работах К.А. Скворцова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность переживаний, возникающих в связи с телесным заболеванием («сознание и чувство болезни» по Краснушкину Е.К., 1950), P.A. Лурия (1935) рассматривает на двух уровнях: сенситивном (комплекс возникающих в связи с болезнью ощущений) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь). Его концепция внутренней картины болезни (Лурия P.A., 1935), расширяющая понимание психосоматических соотношений, была дополнена серией работ В.В. Николаевой, показавшей, что в структуру внутренней картины болезни помимо выделенных P.A. Лурией, входят также мотивационный и смысловой уровни.

Такое развитие психосоматического направления в недрах медицины определило, прежде всего, соответствующий круг клинических феноменов, т. е. те расстройства или заболевания, в генезисе и динамике которых существенную роль играют психологические факторы. В центре внимания исследователей-клиницистов оказались: психогенные конверсионные расстройства; психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий; заболевания психосоматической специфичности; вторичные психогенные нарушения телесных функций у больных с хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения психики, отягощающие течение основного (соматического) заболевания.

Включенность психосоматической проблематики в логику развития общемедицинского знания привела к тому, что в настоящее время термин «психосоматика» оказался целиком и полностью отнесенным к области патологии, а само обращение к этому понятию стало рассматриваться как однозначное указание на наличие патологических явлений в соматической сфере человека, связанных с воздействием патогенных психологических факторов. При таком подходе за рамками научного анализа оказалась обширная область психосоматических проявлений в норме (Смулевич, 1997).

При классификации психосоматических феноменов среди них выделяют нормальные и патологические. Первые представляют собой выраженные в поведении человека признаки взаимосвязи телесного и психического, возникающие в эмоциогенных ситуациях и характерные для состояний аффекта и эмоционального стресса. Обширная психологическая и медицинская литература содержит богатые описания этих феноменов. Вторые – патологические – составляют сферу исследований психосоматического направления в медицине. Они могут быть классифицированы, в свою очередь, на основании преимущественной выраженности в них психического или соматического компонентов.

Патологические феномены – разнообразны, однако, несмотря на такое многообразие, состояния этого круга объединяет общий признак: перекрывание расстройств психической и соматической сферы. Объединяет контингент лиц с психосоматическими нарушениями и особенности медицинского обслуживания, в котором они нуждаются – независимо от особенностей психических проявлений лечебная помощь в этих случаях предполагает тесное взаимодействие психиатров, психологов и врачей-специалистов, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Притом что общепринятая систематика психосоматических расстройств, включающих широкий круг болезненных нарушений различного генеза и нозологической принадлежности, отсутствует, в пределах патологии этого круга может быть выделено четыре группы состояний, отражающих различную структуру психосоматических соотношений (Смулевич, 1997).

1. Соматизированные психические реакции или соматоформные расстройства, формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистров (неврозы, невропатии).

2. Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.

3. Реакция экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализуемого на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов.

4. Реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно провоцированная, связанная с констелляцией социальных и ситуационных факторов манифестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания. Реакции рассматриваемой группы формируются при участии конституционального предрасположения (алекситимического, «коронарного» и др. типов) в результате взаимодействия психической (тревожное, депрессивное, дисфорическое, конверсионное, астеническое и др. расстройства) и соматической патологии, сопровождающегося образованием общих симптомокомплексов. Рассматриваются в рамках психосоматических заболеваний (в традиционном, «узком» понимании этого термина) – гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифические язвенные колиты, аллергические реакции, эндокринные заболевания.

Таким образом, психосоматические явления, которые связывают между собой психические и телесные составляющие могут быть обнаружены в разных разделах медицины. Так, современные учебники по психосоматике (Александер Ф., 2006; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Люббан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерак-Хофман, 2000) обязательно содержат разделы, посвященные болезням органов дыхания, сердечно-сосудистым заболеваниям, желудочно-кишечным, эндокринным и, конечно, кожным заболеваниям.